地域医療連携室は、医療機関からご紹介いただいた患者様の病状に適した診療科でご負担なく受診していただけるようお手伝い致します。下記の方法でご利用下さい。

1. 紹介元医療機関から当院地域医療連携室宛に、「診療情報提供書（申込票）」をダウンロードの上、必要箇所を記載し、FAX送信して下さい。
   ※貴院書式をご使用の場合は「診療情報提供書（申込票）」に添付して下さい。
   ※造影剤によるCT検査をご希望される場合は、「造影CT検査説明書および同意書」をダウンロードの上、患者様にご説明の上、ご署名をお願い致します。
2. FAX受信後、地域医療連携室にて診察・検査日時等を調整し、予約受付票を貴院宛にFAX送信させて頂きますので、患者様にお渡し下さい。
   ※確認事項がある場合は貴院にご連絡させて頂きます。
3. 患者様受診後、結果については速やかに貴院にご報告致します。
   ※緊急の場合は直接当院医師にご連絡下さい。
   ※ CT検査の読影を希望される場合は、結果のご報告に数日かかることがあります。
   ※ PCU外来は完全予約制です。地域医療連携室にお問い合わせください。

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各様式等は、PDFをダウンロードし、プリントアウトしていただく事が可能です。

• 緩和ケア　受診・入院･転院患者情報用紙
• 診療情報提供書（申込票）
• 造影CT検査説明書および同意書